Fehler machen - aus Fehlern lernen? - Perspektiven zur Klassifizierung von psychotherapeutischen Fehlern und dem Umgang damit

In den letzten Jahren richtet sich das Augenmerk der Psychotherapieforschung auf  unerwünschte Effekte von Psychotherapie: Dazu wurde am Department für Psychotherapie und biopsychosoziale Gesundheit der Donau Universität Krems 2008-2011 eine multimethodische Studie zum Thema „Risiken, Schäden und Nebenwirkungen von Psychotherapie“ durchgeführt. In diesem Beitrag wird vor dem Hintergrund der Daten von PatientInnen-Beschwerden und ExpertInnen aller psychotherapeutischen Verfahren eine Klassifikation von Fehlertypen beschrieben. Dabei reicht die Bandbreite von Alltagsfehlern über Fehler in schwierigen Situationen zu Kunstfehlern und ethischen Verfehlungen – wobei das Schadensausmaß mit der Schwere des Fehlers zunehmen dürfte. Sodann werden drei Arten des Umgangs mit Fehlern beschrieben, die sich aus der Person der TherapeutIn und der Art des Fehlers ergeben.Schlüsselwörter: Psychotherapieforschung, Psychotherapieprozess, Psychotherapeutenvariable, Unerwünschte Psychotherapeutische Effekte, Psychotherapeutische Fehler.

Over the last years the focus of psychotherapy research shifted to unwanted and side effects of psychotherapy. For that purpose a multy-method study on the topic „Risks, Damages and Side Effects of psychotherapy“ was carried out at the department of psychotherapy at  the Danube University Krems in 2008-2011. In this paper a classification of different kinds of faults based on data of clients’ complaints and data from focus-groups with experts of all psychotherapeutic methods in Austria is presented. Faults range from everyday omissions, failings in difficult situations to malpractice and ethical misconduct – whereas the extent of damage probably increases with the severity of the fault. Three kinds of dealing with faults by the therapists - resulting from therapist personality and kind of fault, are described.Key-words: Psychotherapy research, psychotherapy process, therapist variables, unwanted effects of psychotherapy, psychotherapeutic faults

La psychothérapie est une méthode de traitement efficace de nombreux problèmes psychiques, de nombreuses études l’ont bien démontré. Ces dernières années, la question des effets négatifs de la méthode a également été posée. C’est sur ce thème que le Département de psychothérapie et de santé biopsychosociale de l’Université du Danube, à Krems, a mené entre 2008 et 2011 une étude qui porte le titre suivant : « Risiken, Schäden und Nebenwirkungen von Psychotherapie » (Les risques, les dégâts et les effets secondaires de la psychothérapie). (Voir à ce sujet le rapport en allemand, sous http://www.donau-uni.ac.at/imperia/md/content/department/psymed/forschungsartikel/risk_bericht_25.9.12.pdf). Les données fournies par l’analyse de courriers dans lesquels les patient/es émettaient des plaintes, ainsi que des groupes de parole dans lesquels étaient présents les représentants de toutes les méthodes psychothérapeutiques pratiquées en Autriche ont servi de base à notre réflexion sur les erreurs en psychothérapie et la manière dont les psychothérapeutes les gèrent.Il n’est pas très utile de rechercher des explications causales lorsqu’il s’agit d’un système aussi complexe que le processus psychothérapeutique ; par contre, au moment de rechercher les causes des effets indésirables ou des dégâts causés par les traitements, on va s’intéresser en priorité au/à la thérapeute. C’est lui ou elle qui, toujours, assume la responsabilité du processus, qui se trouve dans une position (professionnelle) de pouvoir et qui doit réagir lorsque des évolutions peu souhaitables se produisent dans le cadre du traitement ; ceci, quelles qu’en soient les raisons : trouble dont souffre le patient, mauvais choix d’un thérapeute, mauvaise indication quant à l’utilisation d’une méthode donnée, de techniques ou de settings, ou encore erreurs commises par le/la thérapeute. Dans le présent article, nous analysons différents types d’erreurs et la manière dont elles sont gérées, en nous fondant sur les données RISK et les indications fournies dans la littérature. Nous proposons une nouvelle liste hiérarchique en rapport avec les différents types d’erreurs. De manière générale, on peut considérer comme une erreur tout ce qui ne correspond pas à une autre manière – plus adéquate – d’agir. Nous esquissons quatre types d’erreurs : ‘erreurs au quotidien’, erreurs commises dans des situations difficiles (y compris par des débutants), fautes professionnelles et actions contraires à l’éthique.Les erreurs au quotidien se produisent dans le cadre d’un processus psychothérapeutique qui, en soi, se déroule bien, lorsqu’un/e thérapeute (suffisamment) compétent/e agit spontanément d’une manière qu’il ou elle considèrera plus tard comme inadéquate (Riedler-Singer 2007, p. 194f). Ces erreurs sont en rapport avec une situation unique et ne se produisent pas de manière systématique et spécifique pour des patients donnés. Les erreurs dans des situations difficiles et les erreurs commises par des débutants se produisent lorsque les conditions posent un défi particulier ; elles peuvent être uniques, comme les erreurs au quotidien, même lorsque le/la psychothérapeute est suffisamment compétent/e. Elles sont en rapport avec la situation, avec le système, avec le processus et/ou avec le/la patient/e, mais ne sont pas systématiquement causées par le comportement ou la personnalité du/de la thérapeute. Elles se produisent au moment où ce dernier se sent dépassé, lorsque, par exemple, l’alliance thérapeutique ou la structure du traitement est menacée. Par contre, les fautes professionnelles sont commises par des psychothérapeutes dont les compétences ne sont pas suffisantes ou qui mènent les traitements de manière peu professionnelle (Strauß et al. 2012). Elles se produisent de manière systématique : ce sont des ‘pièges’ dans lesquels ces thérapeutes tombent souvent dans des situations spécifiques ou lorsque le patient souffre d’un certain trouble ; elles peuvent également se produire de manière plus globale, dans tous les cas traités. Les fautes professionnelles sont des erreurs considérées comme telles du fait que le thérapeute agit d’une manière qui ne correspond pas à ce qui serait souhaitable du point de vue de la méthode qu’il applique ou de celui de la communauté scientifique. Elles peuvent se produire en rapport avec certains groupes de diagnostics ou, de manière plus générale, à tous les moments où des aspects de la personnalité du thérapeute sont (trop) fortement activés (Caspar & Kächele, 2008). Elles sont difficiles à prouver car, contrairement à ce qui se passe pour les deux premières catégories d’erreurs, les thérapeutes n’en sont pas conscients. Concernant les actions contraires à l’éthique ou au code professionnel, celles-ci sont plus aisément définies puisqu’il existe des codes déontologies qui doivent obligatoirement être respectés par les professionnels (exemples : ceux émis par l’Österreichisches Bundesministerium für Gesundheit, 2012 ou la Charte suisse pour la psychothérapie, 2006) ainsi que des bases légales (Märtens & Liegl, 2013) qui, dans ce cas, ne sont pas respectées. Font partie de cette catégorie tous les abus de pouvoir, de type sexuel, financier ou idéologique, ainsi que les abus causés par les blessures narcissiques des thérapeutes.En ce qui concerne la manière de gérer les erreurs commises dans le cadre psychothérapeutique, les indications formulées par les experts ayant participé aux groupes mis en place peuvent être résumées sous trois catégories : une gestion proactive (surtout en cas d’erreur au quotidien ou d’erreur dans une situation difficile) puisque le/la thérapeute devient rapidement conscient/e d’avoir commis une erreur et qu’il/elle réagit de manière adéquate. Le fait de savoir que quelque chose n’a pas marché peut être intégré au processus thérapeutique et apporter un élément positif à ce dernier. Le risque de répétition est peu élevé. Lorsque les thérapeutes concernés ne mènent aucune réflexion ou gèrent leurs erreurs de manière passive (surtout dans des situations difficiles, concernant des fautes professionnelles ou des infractions à l’éthique), ils ne vont pas réagir du tout. Soit ils sont insuffisamment compétents pour identifier les signes de développements néfastes, soit ils y sont aveugles du fait de leur propre personnalité, soit encore ils décident d’ignorer les problèmes. Une gestion ignorante (fautes professionnelles, éthique) est définie par le fait que le/la thérapeute admet qu’il y a un problème, mais refuse d’en assumer la responsabilité. Dans ce cas, la faute est attribuée au/à la patient/e (« diagnostiquer en tant que mécanisme de défense ») ou à des évènements extérieurs. Il peut également arriver que le/la thérapeute nie globalement les problèmes ou réinterprète ceux-ci pour en faire un aspect nécessaire et salutaire du processus thérapeutique. C’est ici que le risque de répétition et les dégâts sont les plus élevés.Il faut donc pratiquer une culture au sein de laquelle les erreurs ne sont pas considérées comme uniquement négatives et dans laquelle les thérapeutes y sont sensibilisés dans le cadre de la formation et de la supervision ; celle-ci doit également encourager l’ouverture d’esprit envers les erreurs. Les moyens mis en œuvre vont de la sélection à la formation des candidats, mais incluent également le fait d’encourager les patients à signaler les effets non désirables de leur processus à leur thérapeute (Gahleitner et al. 2013, en préparation). Les auteurs de l’étude RISK ont élaboré une ‘information destinée aux patients’ à ce sujet, voir (en allemand) http://www.donau-uni.ac.at/imperia/md/content/department/psymed/forschungsartikel/patientinneninformation_26.09.12.pdf.)