Psychosentherapie im Ambulanzalltag

Der positive Effekt der kognitiven Verhaltenstherapie auf die Symptomreduktion und Rückfallprophylaxe bei Patienten mit Psychose gilt seit circa einem Jahrzehnt als gut belegt. Als theoretische Basis der Behandlung dienen lerntheoretische Grundlagen, also die Annahme, dass Verhalten durch übergreifende Schemata geleitet wird, sowie das Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungs-Modell, welches annimmt, dass durch Stress und eine Vulnerabilität (Sensibilität gegenüber Umweltreizen) sich psychotische Symptome entwickeln und verstärken können. Therapeutisch lassen sich aus den theoretischen Annahmen hilfreiche Ansätze zur Modifikation der übergreifenden hinderlichen Schemata und der Aufbau eines Selbstmanagements von Stress ableiten. Diese Ansätze wurden bisher kaum in der alltäglichen Routineversorgung von Patienten mit Psychose implementiert. Die therapeutische Arbeit mit diesen Patienten in der Ausbildungsambulanz der dgvt Hamburg wird an mehreren Fallbeispielen verdeutlicht.Schlüsselwörter: Verhaltenstherapie, Psychose, Schemata, Vulnerabilität-Stress-Bewältigungs-Modell

The positive effect of cognitive behavioural therapy in reducing symptoms and as a prophylactic against recidivism, with patients suffering from a psychosis has been well supported for least a decade. As a theoretical basis for treatment, learning theory, (the acceptance that behaviour is managed by comprehensive schemata), as well as the Vulnerability- Stress- Coping model that assumes through stress vulnerability (a sensitivity to environmental stimuli) psychotic symptoms develop which can be strengthened. Theoretical assumptions allow therapeutically helpful interventions to modify comprehensive debilitating schemata and establish self-management of stress discharge. In the past these interventions were hardly ever implemented as part of the every day routine provision with psychotic patients. This has been illustrated in many case studies of therapeutic work with these patients in the out patient training unit of the German Society of Behaviour Therapy, Hamburg.Keywords: Behaviour therapy, psychoses, schemata, Vulnerability – Stress – Coping Model

Depuis environ une décennie, on considère qu’il a été démontré que la thérapie cognitive du comportement a un effet positif s’agissant de patients psychotiques – ceci au niveau de la réduction de leurs symptômes ou à celui de la prévention des récidives. D’un point de vue théorique, le traitement est fondé sur l’idée de processus d’apprentissage, dans le sens où le comportement peut être attribué à des schémas plus globaux ; mais on utilise également un modèle vulnérabilité/stress/gestion impliquant la notion qu’une combinaison de stress et de vulnérabilité (sensibilité aux stimulus émis par l’environnement) produit et peut renforcer des symptômes psychotiques. Ces hypothèses théoriques sont utilisées pour mettre en place des méthodes thérapeutiques qui permettent de modifier les schémas gênants et d’élaborer une autogestion du stress. Jusqu’à maintenant, ces approches ont très peu été utilisées dans le cadre de l’offre faite aux patients souffrant de psychose. Notre centre (le dgvt-Ausbildungszentrum à Hambourg) offre depuis de nombreuses années des thérapies modernes du comportement à des personnes souffrant de psychose ; notre expérience à ce niveau est excellente et nous présentons certains de ses aspects dans le présent article.Selon la base théorique globale fondant la thérapie du comportement, des régularités peuvent être observées dans les processus d’apprentissage pour lesquelles on utilise – selon le courant – des termes tels que schémas de comportement ou plus simplement schémas. De manière générale, des conditions difficiles de construction personnelle contribuent à donner naissance à des schémas considérés comme problématiques ; ces conditions peuvent, pas exemple, inclure un sentiment d’abandon, une négligence affective, des blessures psychiques et d’autres vécus subjectifs durant l’enfance. Selon un concept central, il faut alors comprendre d’un point de vue fonctionnel les phénomènes cognitifs comme les pensées automatiques, les convictions profondes, les règles et plans de survie mis en place par l’individu, ainsi que les schémas affectifs et leurs effets sur le comportement. Ceci s’applique aussi bien à des comportements durant un épisode psychotique au premier abord incompréhensibles qu’à des phénomènes de délire, ainsi qu’aux hallucinations auditives ou optiques.Selon la thérapie comportementale que nous pratiquons, les évènements existentiels douloureux – comme les deuils, les traumatismes ou la négligence affective – sont traduits en images, en mots et en idées qui en viennent à constituer des messages variés, des humeurs et des vécus (exemples : cognitivo-limbiques ‘salades d’images et de paroles’ et/ou fragments de souvenirs). Ces idées et ces images associées à des évènements douloureux sont ‘mis en scène par le psychisme’ et exercent un pouvoir souvent aussi– ou même plus – puissant que celui exercé par des vécus douloureux concrets ou par des traumatismes. Très souvent, mais pas toujours et pas chez chaque personne, ils produisent avec le temps un stress et des tensions.Pour mieux illustrer notre approche pratique et concrète nous présentons deux ‘petits’ extraits de thérapies. Ces exemples de cas mettent en évidence la manière dont la thérapie du comportement aborde le traitement, en incluant les notions d’autogestion et d’effet sur le vécu. Apprendre à identifier les symptômes précoces, acquérir des compétences cognitives, émotionnelles et sociales n’est pas simple éducation ; de même le travail avec les familles, visant à réduire le stress issu de cet environnement, est beaucoup plus qu’un simple enseignement de techniques et de savoirs. Un proverbe anglais exprime bien ce aspect : « To teach is to touch someone’s life forever ». Dans ce sens, notre objectif est d’élaborer un processus thérapeutique qui permettra à l’individu de développer une personnalité stable. Dans les trois cas que nous présentons brièvement, il s’est agi de traitements ambulatoires. Ils nous permettent de conclure que le traitement psychothérapeutique offert, fondé sur une approche comportementale de la psychose, est efficace. Nous partons des symptômes manifestés pour accéder à l’expérience subjective qu’a le ou la patient/e de son vécu et de sa propre souffrance. Le type de thérapie du comportement que nous pratiquons implique également d’encourager les patients à s’aider eux-mêmes. Dans ce sens, nous renforçons leur confiance en soi (confiance dans le propre Soi) et l’espérance qu’ils ont de guérir.