Qualitätssicherung von Psychotherapie: Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität in der ambulanten Praxis

Methoden der Sicherung und Verbesserung psychotherapeutischer Leistungen werden seit einigen Jahren intensiv diskutiert, insbesondere in Deutschland, wo gesetzliche Regelungen Anbieter und Kostenträger zur Implementierung entsprechender Systeme verpflichten. Anders ist die Situation in Österreich und der Schweiz, wo derartige Regelungen nur die stationäre Psychotherapie betreffen. Dennoch ist es notwendig, sich auch im Rahmen ambulanter Psychotherapie dieser Aufgabe zuzuwenden. Der vorliegende Beitrag erörtert nach einer Einführung in die Begrifflichkeit und Modelle zentrale Aspekte eines aktiven internen Managements der Behandlungsqualität, wobei vor allem auf Standards der Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität, sowie die Planung und das Monitoring von Qualität eingegangen wird. Als organisatorische Basis ambulanten Qualitätsmanagements werden „ Qualitätszirkel “ vorgestellt. Wichtige Schritte weiterführender Entwicklungen auf gesetzlicher, berufständischer und der Ebene des Einzelversorgers werden abschließend diskutiert.Schlüsselwörter:Qualität, Qualitätsmanagement, Qualitätssicherung, Psychotherapie.

Models for the assurance of the quality of psychotherapy are intensively discussed in the german speaking countries during the last years, not only in Germany, where quality assurance in psychotherapy is prescribed by law, but also in Austria and in Switzerland. Although quality assurance is obligatory only for inpatient treatment in these countries, it is very important to take outpatient treatment into consideration as well. Therefore, this paper is dedicated to this matter. After a short introduction into the terms and models central aspects of quality assurance in outpatient psychotherapy are presented (quality standards, quality monitoring and continuous quality improvement). For practical realization internal methods for the management of treatment quality seem to be most appropriate for ambulatory psychotherapy. Specific quality-related working-groups, so called “ambulatory quality-circles", may function as an organisational basis of these efforts. Although basic concepts and methods are already developed, future developments must implement them. Some necessary steps into this direction are discussed at the end of the paper.Keywords: Quality, quality-management, quality-assurance, psychotherapy.

L’expression “garantie de qualité” est l’une des formules magiques employées par les systèmes modernes de santé, en Allemagne surtout où depuis 1989, la législation rend obligatoire l’élaboration de modèles et systèmes correspondants. En Autriche et en Suisse, les réglementations ne concernent que la psychothérapie en milieu hospitalier. Nous ne devrions toutefois par négliger d’inclure cet aspect à la psychothérapie ambulatoire, pour des raisons liées à la politique professionnelle mais aussi aux aspects juridiques de l’offre. C’est pourquoi nous lui consacrons le présent travail.Par rapport au domaine de la santé publique, on entend par qualité le degré de santé et de soulagement de la souffrance psychique, physique et sociale qu’un système et ses institutions, cabinets privés compris, peuvent apporter aux patients et à la population. Selon Donabedian (1966), il faut effectuer une distinction entre la qualité de la structure, des processus et des résultats de la psychothérapie. Il faut donc inclure dans l’ensemble “garantie de qualité” toutes les démarches et méthodes mises en œuvre pour améliorer les prestations dans ces trois domaines.Alors qu’au début on a plutôt utilisé des modèles statiques permettant de maintenir le niveau d’une prestation donnée, et en particulier de ses résultats, et de les améliorer lorsqu’ils étaient insuffisants, depuis le début des années 80 le débat a beaucoup évolué sous l’influence de modèles du type “total quality management” (Sashkin et Kiser, 1993). On enregistre une nette tendance à abandonner la dimension centrale de “qualité des résultats” pour placer l’accent sur les aspects liés à la génération de qualité en tant que processus. Dans ce sens, les modèles en rapport avec la gestion de la qualité de la psychothérapie ont acquis plus d’importance (par ex., les normes 90009004 de l’International Standards Organization, à Genève). A la base de cette gestion de qualité se situe le processus d’amélioration constante de la qualité décrit par Deming; il inclut les étapes suivantes: "planification", "régulation', "observation/monitoring" et "amélioration" de la qualité lorsque cela s’avère nécessaire. Selon ce modèle, l’aspect planification implique que l’on définisse des standards, celui de la régulation que l’on mette en œuvre à titre préventif des mesures et directives permettant d’améliorer la qualité. Le “monitoring” se fait à l’aide de méthodes et stratégies d’évaluation (enquêtes auprès des clients, évaluation du thérapeute par lui-même et par d’autres, “peer-review”, à savoir l’analyse des structures et fonctions existantes par les collaborateurs et les personnes concernées). En appliquant des mesures permettant de résoudre les problèmes de manière adéquate (ex.: formation continue, renforcement de la supervision, enquêtes menées à intervalles réguliers auprès des patients, etc.), on tente d’améliorer la qualité.Comment les différents éléments inclus dans cette gestion de qualité se présentent-ils par rapport à la psychothérapie ambulatoire ? Les principaux standards au niveau de la structure se trouvent au niveau d’un équipement adéquat des locaux, d’une qualification minimale du psychothérapeute, de sa formation continue et permanente, de son intégration à un réseau d’offre régional et du fait qu’il dispose de méthodes qui ont été évaluées et qui lui permettent de traiter des troubles divers. Par rapport à la qualité des processus, les standards exigent que les processus de traitement soient définis et explicités, que les partenaires se mettent d’accord sur un contrat de traitement, qu’une analyse détaillée des problèmes et un diagnostic soient élaborés, qu’une indication soit posée et un plan de traitement préparé, que le traitement soit mené selon les règles de l’art et qu’il soit consigné dans un dossier continuellement mis à four. Quant à la qualité des résultats, il n’est pas possible de définir des standards au sens strict. Une psychothérapie ne peut avoir des objectifs positifs que si le traitement est adéquat et si des méthodes visant à constamment améliorer la démarche sont mises en œuvre (supervision, diagnostic tout au long du traitement, questions au patient concernant l’évolution, etc.). Pour qu’une thérapie obtienne de bons résultats, il faut donc continuellement évaluer son déroulement et ses objectifs; ces aspects sont aussi centraux que ceux de la prise en compte de l’évolution de la relation thérapeutique et de la motivation du patient.Pour réguler la qualité, le psychothérapeute peut et doit mettre en œuvre de lui-même des mesures adéquates (développement de son cabinet, introduction de standards au niveau des structures et/ou des processus, etc.). Pour la vérifier, on peut utiliser des enquêtes menées auprès des patients, des instruments servant à mesurer le déroulement des traitements et les processus impliqués, une démarche d’auto-observation du thérapeute, et la comparaison avec certains standards ou avec d’autres psychothérapeutes. Lorsque la qualité s’avère déficiente, il faut prendre des mesures pour l'améliorer, qui seront choisies sur la base de méthodes servant à solutionner des problèmes et que le psychothérapeute lui-même va appliquer et évaluer du point de vue de leur efficacité. On appelle ce type de gestion de qualité “gestion interne de qualité', car elle est appliquée par le responsable du traitement lui-même, contrairement aux aspects qui sont contrôlés et prescrits de l’extérieur.Concernant la base sur laquelle l’organisation de cette gestion interne peut se fonder, il s’est avéré qu’une coopération entre plusieurs psychothérapeutes au sein de "cercles de qualité en ambulatoire” peut se révéler très fructueuse. Il s’agit de groupes associant plusieurs thérapeutes exerçant dans une région donnée, qui se rencontrent sur une base volontaire et à intervalles réguliers pour travailler à l’analyse et à l’amélioration constante de la qualité de leurs traitements en utilisant la méthode de la "peer-review”. Contrairement à la supervision/intervision qui s’applique aux traitements en cours, le travail de ces cercles vise à améliorer la qualité à long terme. En résumé, on peut dire que les psychothérapeutes ont déjà élaboré des systèmes de gestion de qualité qui fonctionnent. L’étape suivante devrait permettre de les implémenter d’une manière adéquate du point de vue de la pratique. A cette fin, il faudrait mener un projet devant servir de modèle et permettant de choisir la meilleure démarche. Ceci mis à part, chaque psychothérapeute peut déjà entreprendre sa propre démarche pour améliorer la qualité de ses traitements. Pour ce faire, il faudrait qu’il fixe ses propres standards, qu’il évalue sous cet angle le travail qu’il a accompli jusqu’à maintenant et qu’il prenne des mesures permettant de corriger d’éventuelles lacunes ou erreurs. Il devrait en outre tenter de trouver dans sa région d’autres thérapeutes qui seraient d’accord pour former un “cercle de qualité”.